自从1998年建立职工医疗保险制度以来，我国的医保从无到有并逐步迈向全民医保。不过，在制度覆盖到所有人群的过程中，碎片化势必阻碍制度的进一步完善。于是，整合制度，实现统筹城乡成为完善制度的必经路径，这个方向在社会各界达成共识，并以新医改方案予以明确规定而尘埃落定。

但实现统筹城乡的路径是什么？对此，社会各界众说纷纭，莫衷一是，即使是政府部门意见也并不统一。那么，什么才是有效的监管整合模式？什么样的路径更符合科学发展规律？

管理模式：哪条道路通 “罗马”

在统筹城乡的道路上，实际上只有两条路径可以走：一条是以城市职工医保和居民医保为主的管理模式融合农村合作医疗的管理模式；另一种是后者融合前者。哪种更加合理？

我们可以看出，一个完整的医疗保障系统需要三个主体，患者、医疗机构和医保经办机构。这三个主体形成了两个市场：一个是医疗保险市场，另一个则是医疗市场。这样拆分之后，问题变得清晰起来。就是说，这两个市场应该由一个部门管理还是两个部门分开管理以形成制约机制？

从现有的管理架构看，城市的医疗保险体系实现了市场分开管理。这就意味着筹资单元、资金管理单元、支付单元与医疗服务单元分开了。医保机构与医院形成了买卖关系。

而另一种新农合模式，卫生服务的购买方和提供方在一个部门完成，管理与服务形成了父子关系，这种关系导致监管威慑力降低，监管缺乏动力。显而易见，从监管的有效性而言，前者优于后者，选择前者应该是占优策略。

其实这还不够，中南财经政法大学公共管理学院教授吕国营认为，管办分离实际上是确立了医保谈判的大户地位。由于医疗领域信息不对称，患者和医生之间，患者处于弱势地位，患者是没有谈判力量的，但是医保却能凝聚谈判力。他认为，由于信息优势的存在，医保机构可以做到货比三家。

因此，在医保统筹城乡的路径上，选择父子监管还是选择对手监管，哪个更有效，已经不言自明。

制度选择：不能走回头路

在制度选择上，许多人很怀旧。

我国在解放之后，在农村建立了合作医疗。有不少人认为，过去的制度很好，促进了我国人均寿命的大幅攀升。但吕国营认为这是一个伪命题。 “卫生经济学表明，影响寿命长短最重要的因素依次是收入、营养、生活环境、工作环境、生活方式、没有战乱、公共卫生标准的提高。”也就是说，我国人均寿命的提高，农村合作医疗的贡献并不大。

复旦大学社会发展与公共政策学院副院长梁鸿从另一侧面分析了回到过去保障模式的荒谬。“当时的农村合作医疗制度是建立在当时的经济社会发展基础上的，比如心脏病，以前的检测手段非常简单，心电图都普及不开，很多疾病的征兆难以检查出来，即使查出来，也没有有效的治疗手段。早死亡掩盖了看病难、看病贵的问题。而现在技术发达了，检查手段花样翻新，寿命延长就意味着费用高，费用高带给社会的直观感受就是看病难、看病贵，也就意味着保障压力大。”

古希腊哲学家曾经说过，人不能两次踏入同一条河流。用过去的管理方式这个老酒瓶装新酒，是否会让新制度有股 “馊味”？

全局规划：力避歧路丛生

自从新医改方案确立医疗保险统筹城乡的方向以来，各地逐步进行试点探索，试点有了星火燎原之势。基本上是从东南沿海拓展到全国，从小城市拓展到大城市，例如天津这样的直辖市已经实现了全市城乡统筹；从一个省的局部拓展到全省，在湖南省和宁夏回族自治区，全省的城乡统筹问题已经箭在弦上。

各地的积极实践为城乡统筹积累了丰富的经验。比如，福建省厦门市、江苏省昆山市等地城乡统筹很彻底，当地农民基本上全部以城镇居民的身份参加了居民医保。在太仓，则是整合城乡居民医保制度之后，设立不同的待遇水平，由城乡居民根据自己的承受能力自愿选择缴费档次参保。不管是 “消灭”新农合，还是整合新农合，最终的结果是职能部门整合了，经办机构充实了，管理流程统一了。

太仓市人力资源社会保障局局长陆俊说，统筹城乡的目的是要在差距中调节公平，消除风险，实现基金共济，实际上，统筹城乡最明显的成效是成本效应。

统筹城乡的推进是消除差距的过程，其实统筹的内容不仅包括城乡之间，还包括区域之间和相关管理领域的分割之间。统筹城乡可以实现统一管理标准，统一运营系统，统一行政体制。

但是，也有专家认为要实现制度的统一，最核心的问题是顶层的制度设计，或者说制度规划。尽管人群分割正在逐渐整合，但多层次保障体系并存的前景是什么没有明确规划。而地区攀比问题推动福利刚性上升，表明区域规划缺乏。此外，还有医疗服务的行业标准，医保的处罚机制也缺乏顶层规划。

看来，统筹城乡的医疗保险制度尽管方向明确，但尚有不少问题需要逐一破解。