据鄂州市医保局介绍，改革起源于2008年6月开始推行城镇居民医疗保险之时，由于当时劳动部门从事职工医疗保险的人手本来就不够，而卫生部门从事新型农村合作医疗的有一部分人手可以帮忙，市政府便提出把两部门人员打通使用，这样既能提高效率，又可节约人力和成本。

当年9月3日，鄂州市新型农村合作医疗办公室正式与劳动部门下属的市医保局合署办公，大医保制改革自此启动。改革的核心内容是将城镇职工、居民医保与农村合作医疗“三网合一”，实现经办机构、服务流程、政策体系、网络平台“四个统一”。

整合一体的城乡基本医疗保险，与国家大政策对接仍分为三个档次：第一档相当于城镇职工基本医疗保险（年缴费为职工收入的8％，其中单位承担6％，个人承担2％），最高享受18万元的医保报销；第二档相当于城镇居民基本医疗保险（个人年缴费150元，财政补贴120元），最高享受12万元的医保报销；第三档相当于新型农村合作医疗保险（个人年缴费30元，财政补贴120元），最高享受4万元的医保报销。不同的是，大医保制下不论城乡户籍，有单位的职工按第一档参保，未就业人员在二档和三档间自主选择，农民和城镇居民可以互通参保。

鄂州市医保局局长彭建国说，鄂州的医保改革打破城乡二元化格局、突破部门割裂、多头管理的体制障碍，以缴费差异替代过去的身份差异，体现出公平原则。从实施效果看，已有一批群众在能力范围内实现自主按需选择，一些先富起来的农民自愿多花钱，选择了保障性更好的第二档医保。

来自燕矶镇的缪军华就是参加“城镇居民医保”的农民之一。他说，进城搞运输多年，已经在城里购置房子安家，经济上较为宽裕。由于他家户口在农村，过去只能参加老家的新农合，很不方便。现在全家都参加了二档医保，虽然每人的年缴费从30元提高到150元，但待遇和城里人一样了，全家人的健康有了更好的保障。

城乡一体化的大医保格局激发了群众的参保热情。据统计，目前鄂州共有99.13万人参加各项医疗保险，占全市总人口的93％。改革使鄂州市提前超额完成了中央提出的到2011年医疗保险覆盖面要达到90％的目标。

——创新内控管理机制，“三道关”保障基金安全

彭建国说，大医保服务参保对象近100万人，每年涉及的医保基金超过2亿元。为了确保医保基金安全运行，鄂州医保探索建立了一套决策约束机制、执行制约机制、监督防范机制，“三道关”使各类权力决策、各项工作流程和各个操作环节都处于缜密的内部制约与监控之下。

第一道关是强化稽查审核，严防决策失误和权力腐败。鄂州市医保局调整内设机构，对原来审批权较大的医政管理科的职责和权限进行重新划分，分设待遇审核科和稽核科，待遇审核科的核心职能是审核参保人员的医保待遇，稽核科的核心职能是稽查“两定单位”的医疗服务行为、参保人员的住院就医行为。稽核科还可以对局机关内设业务科室履行职责情况进行稽查。在财务科内分设财务审计科和基金管理科，审计科主要负责机关经费的核算管理和内部审计工作，基金管理科主要负责各险种基金的审核、拨付与报销工作。

第二道关是优化流程设计，严防执行过程中的失误和腐败。鄂州市医保局根据工作职责不同共设计制定了43个工作流程，以保证医保经办工作的权责统一、程序明晰、执行顺畅。如基金报销流程将原来城镇职工医保、居民医保及新农合的基金报销流程统一为：基金征缴入库－由定点单位负责对个人结算－市医保局负责各定点单位或个人医保费用的审核－市财政局按市医保局审核情况将基金拨付到各定点单位和医保局的过渡账户中。从而将各项基金支出和拨付统一纳入财政监管，建立了“医院用钱不管钱，医保管钱不拨钱，财政拨钱不用钱”的相互制约、阳光操作的基金管理模式。

市外就医的报销流程为：参保居民持市中心医院开具的转诊审批表等相关资料到市医保局－市医保局审核开具介绍信－参保居民到指定转诊医院住院－出院后１５日内带规定材料到市医保局－市医保局审核后按规定进行结算。从制度上解决了医疗机构迟报、缓报居民出市就医费用的问题。

第三道关是接受公众监督，防堵腐败漏洞。鄂州市医保局建立政务公开制度，实行“三公开一监督”，即“政策依据公开，办事程序公开，办事结果公开，接受群众监督”。如对慢性病评审，为避免暗箱操作，鄂州在全省率先建立了由72名专家组成的评审专家库，一些专家是从市外聘请，评审前一天随机抽取，然后集中评审，初评结果在新闻媒体和相关单位公示，接受群众监督，对有争议的个案再聘请省级以上专家集中复审。今年，全市共有1300多人参加评审，只有508人通过初审可享受慢性病医疗保障，无一人越级上访。

在如此层层设防的内控制度管理下，近年来数额剧增的鄂州医保基金一直保持安全运行，2009年三项保险基金都实现了“收支平衡，略有结余”。

——破解医保体制“顽症”，最大限度惠民便民

鄂州医保改革实施近两年来已初步形成“城乡管理一体化、城乡待遇均等化、城乡服务网络化”的医保运行新模式，有效缓解了城乡居民“看病难、看病贵”问题，而且通过合理配置资源，使老百姓最大程度地享受到均等化的医疗保障和服务。

因为股骨颈手术在燕矶镇卫生院住院的喻金莲老人，这次是两年来第四次住院、第三次动手术了。她说，去年的两次手术一次是子宫内膜癌，一次是胆结石，市里、镇里的医院都住过，前后花了2万多元，靠医保报了1万多，自己只花了几千元。家里收入主要靠几亩地，如果没有大医保制使转诊、报销都方便、有保障，哪里扛得过来。

据鄂州医保局统计，2009年该市城镇职工住院9274人次，医保平均报销比例75.1％，城乡居民选择三档医保的住院40567人次，平均报销比例58.6％，选择二档医保的住院2786人次，平均报销比例51.6，分别高于全省平均水平1个、15个和7个百分点。

在改革医保制度的同时，鄂州市还不断改善基层医疗条件。仅去年一年市政府就投资1.6亿元，对4所市级医院、5家乡镇卫生院、36个村卫生室、2处社区卫生服务中心进行改建，方便城乡居民看病就医。

这些努力使老百姓“拖病”现象明显减少，过去不少乡镇卫生院难以为继的状况也得到有效改善。去年鄂州乡镇卫生院、市级医院住院人次分别增加47％和33％。燕矶镇卫生院副院长周炎说，前些年住院病人每年一般在800人左右，去年达1600多人。以前在院医生只有30人，现在有近60人，病床也从20张增加到35张。去年医院毛收入大幅增长，达到380万元。

鄂州市委书记范锐平表示，以“人人享有基本医疗保障”为目标的大医保制改革，把提高运行效率同注重社会公平结合起来，通过整合机构、统一网络、规范流程、强化管理、优化服务等措施，破解了长期困扰我国医保制度推进的部门分割、多头管理、转诊不便、结算不畅、违规报销等“顽症”，落脚点是让老百姓真正得到了实惠。

鄂州市人力资源和社会保障局局长余争鸣说，下一步鄂州市将继续完善大医保制下的基金征收和管理办法，加大扩面征缴工作力度，并进一步提升保障水平和服务质量，使大医保制更大范围、更大程度地惠民便民。