中国保监会关于定期开展清理财产保险积压未决赔案工作的通知
保监消保〔2013〕398号

各保监局、各财产保险公司：

    为贯彻落实2013年全国保险监管工作会议精神，着力解决财产保险拖赔、无理拒赔等问题，中国保监会决定定期开展清理财产保险积压未决赔案工作。现将有关要求通知如下：

    一、清理目的

    进一步巩固2012年积压未决赔案清理专项工作成果，持续清理财产保险未决赔案，不断减少已有积压未决赔案，避免产生新的积压未决赔案，实现清理工作的规范化、制度化、常态化，切实保护保险消费者合法权益。

    二、清理内容

    （一）清理范围

    截至上一年度12月31日24时之前出险并报案、且在该时点仍处于未决状态的未决赔案。未决赔案是指保险有效期限内已经出险并报案，尚处于理赔过程（包括财务未支付）中的案件。清理重点是积压未决赔案，即未按规定时限进行查勘、立案、定损、理算、赔付的案件。

    （二）清理险种

    财产保险公司经营的所有险种。清理重点是涉及个人消费者较多的机动车辆保险（商业车险、交强险）、意外伤害保险、健康保险、农业保险等险种。

    三、清理步骤和方法

    各公司要按照保监会要求，每年组织一次积压未决赔案清理工作。各保监局要在汇总分析有关数据基础上，加大对侵害保险消费者权益违法违规行为的查处力度。

    （一）定期摸底

    各公司每年年初要对清理范围内的所有未决赔案进行全面排查，摸清底数，查明积压原因，分类建立明细台账，做到心中有数，并于每年3月20日前向保监会消保局报送本公司摸底汇总表和数据清单（详见附件1－4）。各地区的汇总表和清单由消保局汇总整理后发送各保监局。

    2013年度摸底汇总表和数据清单的报送时间为2013年6月3日。

    （二）组织清理

    各公司要认真分析积压未决赔案的积压原因，分清责任，研究措施，有针对性地持续组织开展清理工作，着力解决拖赔、无理拒赔等侵害消费者合法权益的问题。对属于公司管理原因的，要尽快履行赔偿义务、赔付到位，并及时完善理赔服务管理工作机制；对涉及客户方面原因的，公司要提高主动服务意识，积极与消费者沟通协商，力争取得消费者的理解配合；对确实因双方分歧过大、难以协商一致的，要做好解释工作，引导消费者先通过行业调解，再通过仲裁、诉讼等途径进行解决。

    各公司要于每年10月20日前报送截至9月30日的《财产保险积压未决赔案汇总表》和《财产保险积压未决赔案数据清单》，并形成本年度《财产保险积压未决赔案清理报告》，报告内容要包括但不限于以下内容：积压未决赔案的清理情况、采取的措施、清理成效、存在的问题和下一步工作建议等。各地区的汇总表和清单由消保局汇总整理后发送各保监局。

    各公司省级分支机构按属地管理原则，以保监局管辖区域为单位，将本级清理报告、汇总表和数据清单在相同时限内报至当地保监局。

    （三）监督检查

    各保监局要积极督促辖内各公司组织清理积压未决赔案，定期通报各公司清理积压未决赔案工作进展情况，并根据公司摸底和清理情况，结合信访投诉和日常监管线索，每年适时抽查部分重点区域、重点公司的积压未决赔案，集中查处侵害保险消费者权益的拖赔、无理拒赔等违法违规行为。

    各保监局应根据检查情况，结合消保局两次下发的汇总表和清单，于每年11月30日前报送本年度《财产保险积压未决赔案清理工作报告》，报告内容要包括但不限于以下内容：组织开展积压未决赔案清理工作的基本情况、主要措施、清理成效、对积压未决赔案的现场检查和处罚情况、存在的问题、下一步监管建议等。

    四、清理要求

    （一）加强组织领导，明确工作责任

    各公司要将积压未决赔案清理工作纳入公司日常管理重点，加强组织协调，明确一名公司高级管理人员负总责，确定责任部门和日常工作联系人，明确工作分工，逐级落实责任。请各公司于2013年5月20日前将相关人员联系方式报消保局（格式详见附件5）。

    （二）健全工作制度，强化监督考核

    各公司要进一步健全工作制度，加强赔案档案的管理工作，严格落实一次性通知客户补充索赔资料的规定，制定保险责任核定、赔款支付及拒赔通知三种时效的起始和终结规则，严格按照监管规定进行注销、零结案、拒赔处理。及时跟踪和督导分支机构清理工作，加强对积压未决赔案的登记和监控，制定清理工作考核评价指标，将积压未决赔案清理成效作为评价责任部门和各分支机构清理工作的一项重要内容。同时要建立积案清理工作责任追究制度，定期开展自查工作，对于存在拖赔、无理拒赔等侵害消费者合法权益问题的分支机构，要坚决追究相关责任人的责任。

    （三）完善信息系统，确保数据质量

    各公司要不断完善理赔服务管理信息系统，实现积压未决赔案的系统管控，未决赔案的重要数据能够实时查询、回溯。汇总表和数据清单要由理赔系统自动采集生成，不得人为调整。清理工作总负责人也是公司的数据报送责任人，要负责组织、监督和落实数据报送工作，保证数据的真实性、准确性和完整性，不得出现虚报、瞒报、迟保、漏报数据等情况，并对报送数据负最终责任（责任人声明书格式详见附件6，与2013年度摸底汇总表和数据清单一并报送）。

    （四）加强督促检查，提高监管效率

    各保监局要将清理工作作为保护消费者权益的重要工作内容，督促辖内各公司扎实做好积压未决赔案清理各环节的工作；要适时检查各公司组织开展清理工作情况，依法查处侵害消费者权益的违法违规行为，并从重处罚；要引导各公司规范理赔服务流程，加强服务基础建设，提高理赔服务质量，切实保护消费者合法权益。

    联 系 人：王毅

    联系电话：010－66286079

    传 真：010－66288180

    附件：1.财产保险积压未决赔案汇总表样

    2.数据清单模板及校验程序（Accdb格式）

    3数据清单报送格式要求

    4.代码表

    5.积压未决赔案清理工作联系表

    6.积压未决赔案清理工作负责人暨数据报送责任人声明书

中国保监会
2013年4月24日